domenica 22 gennaio 2012

Considerazioni mediche - parte seconda

Questo post tratterà della medicina generale: qualche considerazione, lungi dal voler essere esaustivo. Non è (so che qualcuno lo penserà o scriverà) un post contro la medicina generale italiana, che di per sé essendo molto disomogenea per qualità e organizzazione, ha dei lati buoni e meno buoni. E' semplicemente una riflessione sull'organizzazione del sistema, sull'impiego razionale delle competenze, sulla limitazione degli sprechi e dei costi - per il sistema sanitario e per il cittadino.
La mia esperienza della medicina di base, sia in Svezia che in Italia, è da paziente e da "osservatrice" (di parenti e amici che ne usufruiscono), oltre che da persona che vi ha lavorato in Italia (sostituzioni qua e là per un bel po' di tempo - a questo proposito leggete anche qui e qui) e che vi lavora tuttora in Svezia.
Ebbene, com'è organizzata la medicina di base in Svezia ? I medici di medicina generale lavorano in poliambulatori (vårdcentral): il numero di medici per vårdcentral varia, ma il numero di pazienti/medico è più o meno costante, ovvero circa 1500 (come del resto per un medico di base massimalista in Italia). Le visite sono tutte soggette ad appuntamento telefonico, per ogni paziente vengono riservati 15 o 30 minuti a seconda del problema (a volte anche un'ora, per problemi eccezionalmente complicati o colloqui "delicati") e in caso di assenza del medico a cui il paziente di solito afferisce vi sono i colleghi a prendere in carico le questioni urgenti.  So bene che in Italia sta prendendo piede la medicina di gruppo, ma solo qui e là. Inoltre l'attività dei vari medici in uno stesso vårdcentral è coordinata (ovvero: non sono vari medici che lavorano ognuno per conto proprio dandosi una mano solo quando serve, ma esiste una figura di coordinamento che stabilisce quali e quanti pazienti ogni medico si debba prendere, e coordina ferie-corsi-orari di ciascuno). In Svezia quest'organizzazione è comune ad ogni vårdcentral in tutto il Paese.
Nella struttura lavorano poi molte altre figure sanitarie: infermieri, infermieri pediatrici, infermieri specializzati in asma e in diabete, psicologi, fisioterapisti, terapisti del lavoro, personale di laboratorio, segretarie, receptionist. Sì perchè in un vårdcentral c'è anche il laboratorio analisi (alcuni esami vengono effettuati in loco con risposta immediata, altri vengono spediti al laboratorio centrale dell'ospedale con risposta in pochi giorni). I medici di base dell'Östergötland utilizzano una cartella clinica elettronica che è comune a tutto il personale sanitario della regione (quindi anche di chi lavora in ospedale e nella guardia medica) e per tutti è possibile inviare le ricette elettronicamente a tutte le farmacie della Svezia e i certificati di malattia direttamente alla Försäkringskassan (e non è così complicato come in Italia).

Ma veniamo a come lavorano i medici di base: qual è la differenza più grande rispetto a quelli italiani ? Fondamentalmente l'ambito di competenza. Oltre a gestire pazienti con problematiche "semplici" (pressione alta, mal di gola, ecc) presso un vårdcentral si effettuano anche numerose procedure: piccola chirurgia (asportazione di nei, biopsie cutanee, sutura di ferite, ecc), rettoscopie, visite ginecologiche, EKG, spirometria. E' inoltre a disposizione un microscopio per l'otorinolaringoiatria (diagnosi più precisa di affezioni otologiche, rimozione per aspirazione di tappi di cerume) e uno per l'oftalmologia (possibilità di effettuare un esame oculistico completo, asportazione di corpi estranei oculari). 
Le risposte degli esami di laboratorio, degli esami radiologici e delle consulenze specialistiche arrivano elettronicamente a chi li ha richiesti (quindi al medico responsabile, non al paziente), il che evita il giro paziente-ritiro referti-medico di base e quindi perdite di tempo inutili, nonché evita dimenticanze (pazienti che non tornano dal medico a mostrare i propri esami) e permette di instaurare subito terapie adeguate. Come detto sopra, alcuni esami vengono analizzati direttamente sul posto con risposta in pochi minuti (per gli addetti ai lavori: emoglobina, PCR, glicemia, tampone faringeo per streptoccocco A, monospot, troponina, D-dimero, INR, esame urine, test di gravidanza).
La prima considerazione è che per effettuare tutte queste cose è necessario avere la competenza adeguata, che pochi medici di base in Italia possono vantare (chi mai è andato a farsi fare o si aspetterebbe di potersi fare una rettoscopia o una visita ginecologica dal proprio medico di base, per esempio ?) La seconda è che di conseguenza il numero di richieste di visite specialistiche per problematiche varie sono di molto inferiori a quelle effettuate dai medici di base italiani.  Esistono dei criteri precisi per quali problemi possono essere inviati allo specialista, e quest'ultimo può anche rifiutare la richiesta di consulenza qualora ritenga che il medico di base non abbia effettuato una valutazione sufficientemente approfondita o messo in atto tutti i trattamenti di prima linea richiesti per una determinata patologia. Ragionando in termini economici e di risparmio di risorse, credo che le conclusioni siano abbastanza ovvie.
Ve lo immaginate in Italia ? Mi ricordo ancora l'impegnativa di un collega che inviava una paziente in Pronto Soccorso per "visita specialistica a tutti gli organi per sintomi diffusi"...

13 commenti:

Anna ha detto...

che sogno!!! in Italia ora parlano delle AFT: aggregazioni funzionali territoriali, chissà se le faranno mai partire veramente, con medici che hanno max 1500 pazienti e turni di 6 ore, così sono coperte le 12 ore di giorno. Per i certificati di malattia ora, almeno a PAdova, funzionano, si sa che in Italia i cambiamenti e far iniziare qualcosa di nuovo è sempre difficile. Perquanto riguarda le competenze e fino a dove arrivano i compiti del medico di base... ti invidio per come è organizzato lì. Sto facendo uno studio col PS (per la tesi in MMG, perchè altro punto saliente della medicina di base in Italia: chi ha una specialità in medicina interna deve rifarsi il corso MMG; altamente professionale, la mia frustrazione è alle stelle ma continuo a guardare la meta) sui codici bianchi inappropriati, quindi con me sfondi una porta aperta. Mancanza di competenze e di organizzazione. Mannaggia che nervoso!

Giulia ha detto...

Anna non preoccuparti, qui è appena stato fatto uno studio analogo al tuo, in Pronto Soccorso, dove mi sembra un 40% degli accessi erano inappropriati e sarebbero dovuti andare in medicina generale... solo che la medicina generale (ambulatori e guardie) è spesso intasata. Anche con un'organizzazione migliore, i problemi non mancano...

Giulia ha detto...

PS lo studio cui mi riferisco l'ha fatto un medico italiano che è qui da tanti anni, giusto per risollevare un po' l'orgoglio nazionale :-)

Silvia ha detto...

@ Anna e Giulia: lo studio che è stato fatto prendeva in considerazione gli accessi in pronto soccorso dividendoli in 3 categorie: 1. con impegnativa del medico (quindi inevitabili) 2. con ambulanza (quindi probabilmente pazienti gravi) e 3. pazienti che arrivano con mezzi propri e senza impegnativa. Quello che è stato preso in considerazione per lo studio è stato solo il terzo gruppo e tra questi si è visto che un 40% erano accessi inappropriati (quindi non il 40% del totale). E' stata anche studiata la distribuzione degli accessi inappropriati a seconda della provenienza e si è visto che molti di questi pazienti venivano da 2-3 vårdcentral (mentre per esempio nessuno da quello dove lavoro io). Le cause purtroppo sono molto varie: non sono solo i vårdcentral (alcuni) ad essere intasati, ma spesso é anche questione di vicinanza geografica al PS e di "mentalitá fast-food" dove si vuole avere tutto e subito (anche a costo di aspettare ore, pur di non dover prendere appuntamento per il giorno successivo) e non da ultimo anche la falsa convinzione di una maggior competenza del medico ospedaliero rispetto al medico di medicina generale (che qui cmq si fa una specializzazione di 5 anni al pari di tutti gli altri). Ci sarebbe da scrivere un papiro su questa cosa...

Beatrice O ha detto...

Intervengo da paziente.
Silvia, grazie die questi post. A vederla come la metti tu, la sanitá svedese risulta molto piú comprensibile. Quasi sensata :).
Per fortuna sinora non ho avuto bisogno di andare dal dottore molto spesso, ma sono comunque d'accordo che al pronto soccorso qui ci vanno in troppi e troppo facilmente. Sentendo colleghi autoctoni, pare che corrano all'akuten ogni volta che hanno l'influenza, se questa non passa dopo due giorni con l'Alvedon.

bixx

Morgaine le Fée ha detto...

una cosa su cui sono molto perplessa é il fatto che i giornali elettronici siano disponibili solo su base regionale anziché nazionale, tanto piú che molti svedesi traslocano da un län all'altro, e sarebbe molto pratico averli a disposizione.
la mamma di un mio collega, che abitava in un altro län, causa infarto han dovuto trasferirla a Umeå, e il figlio ha avuto un po' di noie e perdite di tempo nel farsi arrivare tempestivamente i journal della madre nel nostro ospedale. Se fossero stati disponibili subito sarebbe stato molto piú facile per i medici di Umeå stabilire un trattamento.

FastiFloreali ha detto...

Leggere tutto ciò mi deprime, nel senso buono intendo, forse; già il passo di mandare gli esiti delle analisi o di alcuni controlli/base, tramite sistema elettronico al proprio medico della asl, mi sembrerebbe un enorme passo avanti! Ma se penso al mio medico di base, molto bravo tra l'altro, che a malapena digita sulla tastiera con due dita.....

Anna ha detto...

@silvia : si anche in italia hanno fatto degli studi anche se poco numerosi e si è visto che c'è una tipologia di paziente che va comunque in PS indipendentemente dal MMG, poi c'è la scarsa fiducia nelle competenze, e altre motivazioni varie, le persone sono troppo diverse per cercare di capire il reale motivo, c'è di mezzo l'idea che ha il paziente in quel momento del suo problema, lui lo ritiene urgente, quando magari per definzione clinica non lo è...comunque vi sarò sapere cosa verrà fuori, interessante.

Carmine Volpe ha detto...

mi piace molto questo sistema, da noi il meidco di base è solo quello che ti fa le ricette, invece qui è un memebro attivo

Daniela ha detto...

@FastiFloreali: io abito in Emilia Romagna e qui gli esiti degli esami eseguiti presso ospedali e laboratori pubblici viene inviato direttamente al medico per via telematica, se vuoi ritirare il cartaceo devi specificarlo. Non so se sia così per tutta la regione, sicuramente per le province di Forlì e Ravenna è così.

Valentina Gambogi ha detto...

Ciao! Leggo solo ora i vostri post. Io ha fatto il corso di mmg, ho lavorato assiduamente al pronto soccorso per due anni all' ambulatorio dei codici bianchi e, da diversi mesi, sto sistituendo un medico di base in malattia. Conosco abbastanza,quindi, le due facce della medaglia e ti posso assicurare che gli accessi impropri al pronto soccorso,quanto meno quelli su autopresentazione, nn dipendono da inadempienze dei curanti, ma da inefficienze insite nel sistema e da forti condizionamenti culturali e mediatici! E sarebbe bello poter fare suture e medicazioni importanti in ambulatorio, se ci dotassero del materiale e fossimo alleggeriti da continue pressioni burocratiche e richieste eccessive e ,talora,improprie da parte dei pazienti.

Claudia Barucca ha detto...

Ciao Silvia, sono Claudia, medico di medicina generale. Se anche solo fossi interessata all'idea di un "evasione" da questo nostro paese tanto bello quanto invivibile. Come dovrei muovermi? Cosa dovrei fare e potrei fare DALL'ITALIA?
Grazie e complimenti per il blog. Vi ammiro per il coraggio e la determinazione.
CClaudia

Silvia ha detto...

@Claudia Barucca: la prima cosa è imparare la lingua e nel frattempo convertire laurea, abilitazione e specializzazione!